Akupunktur zur Behandlung von Kniegelenksarthrose

Stand 10/2016 

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Keywords: (gonarthrosis or knee or gonalgia) and (acupuncture or acupressure or dry needling)  
Filter: clinical trial; review

Hier aufgeführt: Aktuelle Reviews, zusätzlich aktuellere RCTs, die nach dem Zeitraumveröffentlicht wurden, der von den Reviews abgedeckt wird.

 

 

Hintergrund: 

Bereits 2005 konnte eineWirksamkeit der Akupunktur bei Kniegelenksarthrose im Vergleich zuSham-Akupunktur und Warteliste im Rahmen der Modellvorhaben der Krankenkassengezeigt werden [12]. Diese Arbeit stellte mit 294Patienten einen guten, initialen Wegweiser dar und ebnete den Weg für dieKostenübernahme der gesetzlichen Krankenkassen. Mittlerweile sind weitereStudien durchgeführt und veröffentlicht worden, aber die Akupunktur hat nochnicht den Weg als allgemein anerkannte Therapie gefunden.  Fünf verschiedene Fachgesellschaften (ACR,AAOS, OARSI, EULAR, und NICE) haben Empfehlungen zur konservativen Behandlungvon Kniegelenksarthrose veröffentlicht. Die Empfehlungen enthaltenmuskelkräftigende Übungen, Aerobic, Beratungen, falls angezeigtGewichtsreduktion und ggfs. Analgetika wie Paracetamol und / oder topischeNSARs (Salben mit Diclofenac, Ibuprofen o.ä.). Wenn diese nicht ausreichen,werden weitere physikalische Maßnahmen empfohlen. Dabei empfiehlt nur eine derGesellschaften den Einsatz von Akupunktur (OARSI) und eine weitere (ACR)empfiehlt dies nur für Patienten mit mittleren bis starken Schmerzen, die sichkeiner Operation unterziehen möchten. (Quelle: [4]). Die meisten dieserEmpfehlungen sind älter als fünf Jahre, die wissenschaftliche Datenlage zurWirksamkeit der Akupunktur ist seitdem noch umfangreicher geworden.

Eine ausführliche Besprechung vonaktuellen wissenschaftlichen Veröffentlichungen finden Sie weiter unten. Kurzzusammengefasst gibt es zwei aktuellere Übersichtsarbeiten, die 2-3 Jahre altsind [4; 8].In der einen davon war Akupunktur statistisch signifikant besser als dieKontrollverfahren, sowohl in Hinsicht auf Schmerzreduktion als auchFunktionsverbesserung. Allerdings waren die beobachteten Verbesserungen zwarstatistisch überlegen, aber der Unterschied war trotzdem nur gering, so dassdie Autoren kritisch fragten, ob diese Effekte im klinischen Alltag überhaupteinen spürbaren Unterschied erzielen können. Interessanterweise lässt sichdiese Frage zumindest teilweise mit den Ergebnissen der zweitenÜbersichtsarbeit beantworten: In dieser war die Akupunktur im (indirekten)Vergleich besser als einige, der von den Fachgesellschaften oben empfohlenenVerfahren. In der Zeit seit diesen beiden Arbeiten sind noch einige kleinerebis mittelgroße Studien durchgeführt worden. Auf diese wird ebenfalls weiterunten kurz eingegangen. Zusammengefasst konnten vier randomisiert-kontrollierteArbeiten gefunden werden, die Akupunktur mit einem Kontrollverfahren, das keineandere Akupunkturart darstellt, vergleichen: In einer von drei Studien konnteeine signifikante Überlegenheit der Akupunktur gegenüber Sham gezeigt werden.Diese hatte allerdings im Vergleich zu den beiden anderen weniger Teilnehmer.Die vierte Arbeit verglich Akupunktur mit Einlegesohlen und befand beideVerfahren für gleich wirksam. Ob diese vier Studien an der Gesamtaussage derAnalysen von Corbett et al. oder Manyanga et al. etwas ändern, kann derzeitnicht abgeschätzt werden und wird sich bei der nächsten Metaanalyse zeigen.Derzeit kann aufgrund der Datenlage ein Behandlungsversuch mit Akupunkturempfohlen werden.

Für Moxa wurden zweiÜbersichtsarbeiten gefunden. In diesen scheint sich ein positiver Effekt fürMoxa anzudeuten, jedoch darf man auch nicht die Häufigkeit an unerwünschtenWirkungen wie Verbrennungen und Brandblasen übersehen.

 

Beschreibung ausgewählter Studien

Übersichtsarbeiten: 

Hou et al. untersuchten in ihrerÜbersichtsarbeit verschiedene Ansätze der traditionell chinesischen Medizin [6]. Sie fanden 18 Studien, die zwischen 1968 und 2013 veröffentlicht wordenwaren, darunter 12 Studien zu Akupunktur, drei zu QiGong, zwei zur chinesischenKräutern und eine zu topischen Kräuteranwendungen. Neun der zwölfAkupunkturstudien beschrieben statistisch signifikante Schmerzreduktionen, achteine signifikante Verbesserung der Funktion. Nur eine von den drei Studien zuQiGong fand eine Verbesserung der Funktion, keine der zwei eine Verbesserungdes Schmerzes. Nur eine der beiden Studien zu Kräutern zeigte signifikanteVerbesserungen von Schmerz und Funktion. Die topische Kräuteranwendung zeigtekeine signifikanten Effekte. Die Autoren machen keine Angaben darüber ob dieseEffekte im Vorher-Nachher-Vergleich beobachtet wurden oder im Gruppenvergleich,die Art der Berichterstattung lässt eher auf einen Vorher-Nachher-Vergleichschließen. Die Autoren schlußfolgern, dass Akupunktur vielversprechend in Bezugauf Schmerz und Funktion ist.


Unser Fazit: Leider kann man dieseÜbersichtsarbeit nur als Beispiel für schlechtes wissenschaftliches Arbeitenvorstellen. Randomisiert-kontrollierte Studien werden nur durch den Vergleichmit der Kontrollgruppe valide. Wenn sich in einem Vorher-Nachher-Vergleich eineWirksamkeit zeigt, bedeutet dies nicht, dass der beobachtete Effekt spezifischfür die Behandlung ist. Vielmehr kann er auch unspezifisch (z.B. durch dieErwartung, das Setting oder die Zuwendung) hervorgerufen werden. Wenn sich indiesem Vergleich kein Effekt zeigt, so spricht dies für völlige Unwirksamkeit. [B1] 


Manyanga et al. veröffentlichten2014 eine Übersichtsarbeit mit 12 randomisiert-kontrollierten Studien zurSchmerztherapie mit Akupunktur bei Arthrose ( Studien zu Knie-, Hüft- oderHandgelenksarthrose) durch [8]. Zehn der Studien konnten füreine Metaanalyse für Schmerzreduktion genutzt werden. Als Kontrollen dientenSham, Warteliste, Standardbehandlung oder inaktiviertes TENS (Transkutaneelektrische Nerven Stimulation). Die Akupunktur war den Kontrollgruppensignifikant überlegen. Bezüglich der Funktion konnten neun Studien ausgewertetwerden. Auch hier war die Akupunktur signifikant besser. Einschränkendschrieben die Autoren, dass die Unterschiede in beiden Bereichen zwarstatistisch signifikant waren, aber die Schwelle unterschritten, die alsklinisch relevanter Unterschied definiert wird. Sie werten ihre Ergebnissejedoch als Grund, die Akupunktur zur Schmerztherapie bei Arthrose einzusetzen.


Corbett et al. veröffentlichten2013 eine Netzwerk Metaanalyse zu Akupunktur und anderen physikalischenVerfahren als Schmerztherapie bei Kniegelenksarthrose [4]. Eine Netzwerkanalyseermöglicht den indirekten Vergleich der Effektivität verschiedener Verfahren,wenn direkte Vergleiche nicht vorhanden sind. In dieser Analyse wurden 114Studien mit insgesamt 9709 Patienten, die 22 Verfahren untersuchten,ausgewertet. Dabei zeigten die folgenden acht Verfahren statistischsignifikante Unterschiede in der Schmerzreduktion im Vergleich mitStandardtherapie: Interferenztherapie, Akupunktur, TENS, gepulsteElektrostimulation, Balneotherapie, Aerobic, Sham-Akupunktur undMuskelkräftigung. Die Autoren rechneten den Vergleich auch mit Akupunktur(anstelle von Standardtherapie). Hier war Akupunktur signifikant besser alsSham-Akupunktur, Muskelkräftigung, Gewichtsreduktion, gepulstesElektromagnetisches Feld, Placebo, Schuheinlagen, neuromuskuläreElektrostimulation und keine Intervention. Die Autoren schließen aus dieserAnalyse, dass die Akupunktur eines der effektiveren physikalischen Verfahrenzur Schmerzreduktion bei Kniegelenksarthrose darstellt.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25151529

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23973143

Unser Fazit: Zwei Metaanalyse, die deutlich für einen Nutzen derAkupunktur sprechen. Besonders schön sind die indirekten Vergleiche derNetzwerkmetaanalyse von Corbett und Kollegen: Wie in der Einleitung erwähntwerden Muskelkräftigung und Gewichtsreduktion von mehreren Fachgesellschaftenzur nicht-operativen Behandlung empfohlen. Die Akupunktur war beiden Verfahrenin dieser Analyse signifikant überlegen. Diese Studien sprechen also klar fürden Einsatz und die Wirksamkeit von Akupunktur bei Kniegelenksarthrose.


Aktuellere Studien:

In der Zeit, die seit derRecherche von Corbett et al. (s.o.) vergangen ist, konnten wir in PubMed sechsneue Veröffentlichungen von randomisiert-kontrollierte Studien finden. Einedavon vergleicht zwei verschiedene Arten von (manuelle Akupunktur undElektroakupunktur) und wird deshalb hier nicht weiter vorgestellt [9].Zwei Studien vergleichen Laserakupunktur mit Sham-Laserakupunktur. Eine derbeiden Studien mit 49 Teilnehmern konnte signifikante Effekte hinsichtlichSchmerz- und Funktionsverbesserung für Laserakupunktur im Vergleich mitSham-Laserakupunktur zeigen [1].Die zweite Studie hatte einen vergleichbaren Ansatz, war aber mit insgesamt 282Probanden deutlich größer angelegt und beinhaltete zusätzlich noch eine Gruppemit Nadelakupunktur und eine nicht-Akupunktur-Gruppe [5].Die Autoren konnten keinen signifikanten Unterschied zwischen Nadelakupunktur,Laser-Akupunktur und Sham-Laserakupunktur nachweisen. Die Teilnehmer waren über50 Jahre alt und litten an chronischen Knieschmerzen, so dass die Autorenschlußfolgerten, dass in dieser Zielgruppe Akupunktur keinen Nutzen bringt.Ebenfalls keinen signifikanten Unterschied zwischen Verum und Sham sahen Chenet al. [3].Sie hatten Nadelakupunktur mit Akupunktur mit Akupunktur mitStreitberger-Nadeln (eine Placebo-Akupunktur-Nadel entwickelt durch PD Dr. med.Streitberger, der Mitglied des Wissenschaftszentrums der DÄGfA ist) an 214 Teilnehmernverglichen.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24418801

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25268438

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23965480

Einen anderen Ansatz verfolgenAshraf et al. die bei 40 Patienten mit Kniearthrose Akupunktur mit Einlegesohlenverglichen [2].Die Zielparameter Schmerz, Funktion und Knorpeldicke im Knie verbesserten sichin beiden Gruppen signifikant im Vorher-Nachher-Vergleich. Zwischen den Gruppenbestand kein signifikanter Unterschied.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24462108

Die letzte der gefundenen Studienstammt von Weiner et al. und vergleicht ebenfalls drei verschiedeneAkupunkturformen [11].Anders als die oben erwähnte Arbeit verfolgt sie dabei einen innovativenAnsatz, der interessante Rückschlüsse auf eine mögliche Wirkungsweise derAkupunktur bei Arthrose zulässt und wird deshalb trotzdem näher vorgestellt: DieAutoren vergleichen die elektrische Stimulation des Periostes mittelsAkupunkturnadeln mit herkömmliche Elektroakupunktur. Die These dahinter ist,dass die Elektrostimulation am Periost sympathische Nervenfasern reizt und sozu einer vermehrten Durchblutung führt. Die Behandlung erfolgte einmal proWoche über 10 Wochen in zwei verschiedenen Periost-Elektrostimulationsgruppenund einer Akupunktur-Vergleichsgruppe. Nach 10 Wochen fand sich keinesignifikanter Unterschied zwischen den Gruppen, jedoch beim Follow-up nach 9Monaten waren die Periost-Stimulationsgruppen mehr gebessert als dieVergleichsgruppe.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24184053


Moxibustion:

In einer aktuellen Metaanalyseaus dem Jahr 2016 fassen Li et al. vier randomisiert-kontrollierte Studien mitmittlerer bis hoher Studienqualität zur Wirksamkeit von Moxibustion beiKniegelenksarthrose zusammen [7]. Die Autoren fanden keinen statistischsignifikanten Unterscheid zugunsten der Moxibustion in Bezug auf Schmerz oderFunktion im Vergleich mit Sham bzw. Standardbehandlung. Zwei Studienuntersuchten die Lebensqualität der Patienten mittels dem SF36-Fragebogen. Hierwurden in ein paar Subskalen Vorteile für die Moxibustion gegenüber denKontrollen gefunden. Alle vier Studien berichteten über unerwünschte Wirkungen,hauptsächlich Verbrennungen, Brandblasen und Wunden. In einem Fall kam es zuJuckreiz und Kollaps.

Auch Song et al. erstellten 2016eine Metaanalyse zu Moxibustion bei Gonarthrose [10], die sogar im gleichenJournal veröffentlicht wurde. Der wesentliche Unterschied besteht darin, dasshier auch Publikationen auf Chinesisch ausgewertet wurden. Damit wurden 13 RCTsmit insgesamt 1309 Patienten zusammengefasst. Die Autoren fanden einen signifikant besseren Effektder Moxibustion auf Schmerz im Vergleich zu Standardbehandlung bzw.  Sham und einen gleichwertigen Effekt imVergleich mit oralen Medikamenten. In Bezug auf die Verbesserung der Funktionkonnte keine Metaanalyse gerechnet werden, es schien sich jedoch einvergleichbares Ergebnis wie bei Schmerzen zu zeigen. Sechs der 13 Studienberichteten über unerwünschte Wirkungen. Dabei kam es in zwei Studien zu keinenunerwünschten Wirkungen in der Moxagruppe, die restlichen Nebenwirkungenentsprachen den bei Li et al. aufgeführten. In einer Studie kam es in derMedikamentenvergleichsgruppe mit Celecoxib zu Reflux, Übelkeit undMagenschmerzen.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27057863

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27057863

Unser Fazit: Anhand dieser beiden Analysen wird wieder einmal deutlich,welchen Unterschied die Einbeziehung chinesischer Veröffentlichungen machenkann. In der Vergangenheit wurde eine Auswertung veröffentlich, bei derchinesische Publikationen statistisch häufiger positive Effekte berichten alsStudien aus westlichen Ländern. Im Fall der ersten, oben vorgestelltenMetaanalyse jedoch, stammen drei der vier Studien ebenfalls aus China. Esscheint sich ein positiver Effekt für Moxa anzudeuten, jedoch darf man auchnicht die Häufigkeit an unerwünschten Wirkungen wie Verbrennungen undBrandblasen vernachlässigen.

 



 

Literaturverzeichnis

[1]Al Rashoud AS, Abboud RJ, Wang W, Wigderowitz C. Efficacy of low-level lasertherapy applied at acupuncture points in knee osteoarthritis: a randomiseddouble-blind comparative trial. Physiotherapy 2014;100(3):242-248.

[2] Ashraf A, Zarei F, Hadianfard MJ, KazemiB, Mohammadi S, Naseri M, Nasseri A, Khodadadi M, Sayadi M. Comparison theeffect of lateral wedge insole and acupuncture in medial compartment kneeosteoarthritis: a randomized controlled trial. Knee 2014;21(2):439-444.

[3] Chen LX, Mao JJ, Fernandes S, GalantinoML, Guo W, Lariccia P, Teal VL, Bowman MA, Schumacher HR, Farrar JT.Integrating acupuncture with exercise-based physical therapy for kneeosteoarthritis: a randomized controlled trial. J Clin Rheumatol2013;19(6):308-316.

[4] Corbett MS, Rice SJ, Madurasinghe V, SlackR, Fayter DA, Harden M, Sutton AJ, Macpherson H, Woolacott NF. Acupuncture andother physical treatments for the relief of pain due to osteoarthritis of theknee: network meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage 2013;21(9):1290-1298.

[5] Hinman RS, McCrory P, Pirotta M, Relf I,Forbes A, Crossley KM, Williamson E, Kyriakides M, Novy K, Metcalf BR, HarrisA, Reddy P, Conaghan PG, Bennell KL. Acupuncture for chronic knee pain: arandomized clinical trial. JAMA 2014;312(13):1313-1322.

[6] Hou PW, Fu PK, Hsu HC, Hsieh CL.Traditional Chinese medicine in patients with osteoarthritis of the knee. JTradit Complement Med 2015;5(4):182-196.

[7] Li A, Wei ZJ, Liu Y, Li B, Guo X, Feng SQ.Moxibustion Treatment for Knee Osteoarthritis: A Systematic Review andMeta-Analysis. Medicine (Baltimore) 2016;95(14):e3244.

[8] Manyanga T, Froese M, Zarychanski R,Abou-Setta A, Friesen C, Tennenhouse M, Shay BL. Pain management withacupuncture in osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. BMCComplement Altern Med 2014;14:312.

[9] Plaster R, Vieira WB, Alencar FA, NakanoEY, Liebano RE. Immediate effects of electroacupuncture and manual acupunctureon pain, mobility and muscle strength in patients with knee osteoarthritis: arandomised controlled trial. Acupunct Med 2014;32(3):236-241.

[10] Song GM, Tian X, Jin YH, Deng YH, ZhangH, Pang XL, Zhou JG. Moxibustion is an Alternative in Treating KneeOsteoarthritis: The Evidence From Systematic Review and Meta-Analysis. Medicine(Baltimore) 2016;95(6):e2790.

[11] Weiner DK, Moore CG, Morone NE, Lee ES,Kent Kwoh C. Efficacy of periosteal stimulation for chronic pain associatedwith advanced knee osteoarthritis: a randomized, controlled clinical trial.Clin Ther 2013;35(11):1703-1720 e1705.

[12] Witt C, Brinkhaus B, Jena S, Linde K,Streng A, Wagenpfeil S, Hummelsberger J, Walther HU, Melchart D, Willich SN.Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee: a randomised trial.Lancet 2005;366(9480):136-143.

 


 


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