 |
|
|
Gemeinsame Stellungnahme zum Entwurf Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz
|
Gemeinsame Stellungnahme zum Entwurf
Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz
Zu 5. Nichtmedikamentöse Therapie des nichtspezifischen Kreuzschmerzes
A.) Empfehlung 5-1:
„Akupunktur soll zur Behandlung akuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht
angewendet werden“.
Diese Formulierung ist offensichtlich eine ökonomisch begründete negative
Sollbestimmung. Wenn dies auch entsprechend formuliert würde, wäre die Aussage
zumindest formal richtig. Einige der Begründungen im Entwurf sind jedoch falsch.
Grundsätzlich besteht natürlich Einigkeit darüber, dass akute
nichtspezifische Kreuzschmerzen weit überwiegend ein selbst limitierendes
Krankheitsbild darstellen und oft keiner speziellen Therapie bedürfen.
In Akupunktur erfahrene Kolleginnen und Kollegen verschiedener Fachgesellschaften
für Akupunktur stützen die folgenden Aussagen:
- Durch Akupunktur wird eine Medikalisierung vermindert oder vermieden.
- Die Akupunktur eines akuten Kreuzschmerzes ist eine aktivierende Maßnahme, da
Kreuzschmerz ja meist mit einer Bewegungseinschränkung verbunden ist und diese
insbesondere bei akuten Kreuzschmerzen schon oft nach der ersten Behandlung deutlich
verbessert wird. Insofern hat sich u.a. die Kurz-Akupunktur als Akutmaßnahme beim
akuten Kreuzschmerz bewährt und kann –trotz fehlender gesonderter Honorierung-
als schnell mobilisierende Maßnahme empfohlen werden. Krankschreibungen können
zumindest dadurch verkürzt werden.
- Die Behauptung, es seien üblicherweise 6-10 Behandlungen notwendig, ist beim
akuten Kreuzschmerz falsch und irreführend. Meist reichen 1 bis 3 Behandlungen aus.
In der GOÄ wurde mit der Ziffer 269 die Möglichkeit einer Akupunktur mit
verkürzter Liegezeit und entsprechend verminderter Honorierung bereits
geschaffen.
- Es wird behauptet, dass auch Akupunkturfachleute bezweifeln würden, dass
Akupunktur bei akuten Kreuzschmerzen eine sinnvolle Therapiemaßnahme sei (Seite 66
des Entwurfs der Leitlinie). In der hierfür unter Ziffer 131 angeführten
Quelle: Park J, Linde K, Manheimer E, Molsberger A, Sherman K, Smith C, Sung J, Vickers
A, Schnyer R. The status and future of acupuncture clinical research. J Altern Complement
Med 2008;14(7):871-81 findet sich nicht die Spur einer solchen Aussage. Fairerweise wird
dort formuliert: „Insufficient evidence exists regarding the effects of acupuncture
on patients with acute low back pain”. Die Aussage, dass Akupunkturfachleute den
sinnvollen Einsatz bei akutem Kreuzschmerz bezweifeln würden können wir weder
aus der Literatur ersehen noch aus den Rückmeldungen unserer Fachleute entnehmen.
Auch in namhaften chinesischen Lehrbüchern werden Empfehlungen zur Behandlung von
akuten Kreuzschmerzen gegeben (Acupuncture. A comprehensive Text, Eastland Press 1990;
Chinese Acupuncture and Moxibustion, Foreign Language Press 1987)
- Die Begründung, dass ökonomisch nur begrenzte Ressourcen zur Verfügung
stehen, gilt vor dem Hintergrund der meist nur 1-3 notwendigen Akupunkturbehandlungen
nicht mehr, insbesondere wenn die Akupunkturbehandlung eine kürzere Krankheitszeit
und kürzere Medikalisierung bedingt.
- Die negative „Sollbestimmung“ ist auch vor dem Hintergrund der fehlenden
randomisierten klinischen Studien nicht nachvollziehbar. Es gibt keine direkte
wissenschaftliche Aussage in dieser Richtung. Eine Formulierung wie z.B. „Für
die Wirkung der Akupunktur bei akuten unspezifischen Kreuzschmerzen gibt es bisher keine
RCT’s, sie kann deshalb nicht empfohlen werden“ wäre logisch. Die
„Clinical Guidelines“ des „American College of Physicians and the
American Pain Society“ formulieren dies auch so: Recommendation 7: ….Other
nonpharmacologic treatments have not been proven to be effective for acute low back
pain.” (Ann Intern Med. 2007;147:478-491)
Im Oktober 2007 beklagte sich Prof. Hoppe in Brüssel auf der Tagung „The
patient between Conventional and Complementary Medicine“ über die Entwicklung
der Leitlinien zu reinen Vorschriften. Sollte die Leitlinienempfehlung „Akupunktur
soll zur Behandlung akuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet
werden“ gültig werden, käme sie einer Vorschrift schon sehr nahe.
Ärzte würden sie weniger einsetzen, auch wäre es nur noch schwer
vorstellbar, dass randomisierte klinische Studien aufgelegt werden zu einer von einer
Leitlinie abgelehnten Behandlungsoption. Eine wertvolle, krankheitsverkürzende und
für die Zukunft hoffnungsvolle Therapieform würde dadurch blockiert. Auch
private Krankenkassen könnten solch eine Leitlinie als Grundlage für die
Ablehnung von Akupunkturbehandlungen bei dieser häufigen Diagnose benutzen, die
durch die oben dargelegten positiven Aspekte eindeutig eine gute Therapieform darstellt
und durch Krankheitsverkürzung auch wirtschaftlich sinnvoll ist.
Vorschlag zur Formulierung zu 5-1 der Leitlinien:
„Die unzureichende Evidenzlage erlaubt es nicht, eine Empfehlung zur
Akupunkturbehandlung bei akutem unspezifischem Kreuzschmerz zu geben.“
B.) Empfehlung 5-2:
„Akupunktur kann bei chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz nur sehr
eingeschränkt angewendet werden“
Diese Formulierung ist nicht korrekt.
- die GERAC-Studie konnte nachweisen, dass die Akupunktur erheblich wirksamer war als die
„leitlinienorientierte“ konservative Therapie. Das Argument, dass die
durchgeführte Standardtherapie nicht der Europäischen Leitlinie entspreche oder
unscharf definiert sei, wirkt hier formal und willkürlich. Die „scharfe“
Definition einer Leitlinie ist an sich richtig, doch wird der praktisch tätige Arzt,
ob Orthopäde, Schmerztherapeut oder Allgemeinmediziner stets eine dem Patienten
angepasste individuelle Therapie durchführen, die lediglich an solch eine Leitlinie
„unscharf“ angenähert ist.
- Es ist nicht nachzuvollziehen, weshalb argumentiert wird, dass es in der GERAC-Studie
keine Überlegenheit der Akupunktur zur Placeboakupunktur gegeben habe. Schon die
neurophysiologischen Effekte eines Nadelstiches erlauben es nicht von einer
„Placeboakupunktur“ zu sprechen. Die Studie konnte lediglich nicht
nachweisen, dass klassische Akupunkturpunkte effektiver sind als andere Hautpunkte im
gleichen Segment. Die segmentale Wirksamkeit durch Nadelstiche ist wissenschaftlich
belegt.
- Dies wird auch in den oben zitierten US-amerikanischen Guidelines für den
chronischen Kreuzschmerz ähnlich formuliert: die Evidenz der Akupunktur bei
chronischem Kreuzschmerz sei „fair“, das heißt auf Deutsch
„ziemlich gut“. Wieso kann die Akupunktur dann in der bisherigen Empfehlung
nur „sehr eingeschränkt“ angewendet werden? Dies wird aus den
Begründungen kaum ersichtlich.
Vorschlag zur Formulierung zu 5-2 der Leitlinien:
„Akupunktur kann bei chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz eine alternative
Therapieoption zur leitlinienbasierten Behandlung sein“.
Deutsche Ärztegesellschaft für Akupunktur DÄGfA
Deutsche Akupunktur Gesellschaft Düsseldorf DAGD
Deutsche Gesellschaft für Akupunktur und Neuraltherapie DGfAN
Internat. Gesellschaft für Chinesische Medizin, Societas Medicinae Sinensis
SMS
Forschungsgruppe Akupunktur & Chinesische Medizin FACM
Fachbereich Chinesische Medizin der Universität Witten/Herdecke
Berufsverband deutscher Akupunktur-Ärzte BV-AKU
Deutsche Akademie für Akupunktur DAA
Download PDF
|
|
|
|
|
|
